ࡱ> 8Root Entry F>e71Table.WordDocument2SummaryInformation(:l ,-./0123456;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmstuvwxyz{|}~DocumentSummaryInformation8CompObjXObjectPoolA'SpA'Sp0Tabler.<@< VNormalCJaJmH sH tH DA@D Default Paragraph FontRiR  Table Normal4 l4a (k(No ListBOB Vftd$CJOJQJ_HmH sH tH @&@@ VFootnote ReferenceH*. z zF\de95Z-.7LMjk()}n\{ W  a  # a # $ & I l  y ^_`56Ok&!&s&&&!&!&!&!&!&!&!&!&!&!&!&!&!&!&!&!&!&!&!&v:&v:&v:&v:&v:&v:&!&v:&!&v:&v:&v:&v:&!&v:&!&&v:&v:&v:&v:&v:&j&j&v:&v:&v:&v:&v:&v:&v:&&&&&&&&&&&v:&!&!&!&!&!&!&!&!&!&!&v:&!&!&v:&v:&v:&v:&!&!&v:&!&v:&!&!&!&!&!&!&v:&!&&!&v:&v:&!&v:&!&!&!&!&!&!&!&!&v:&&v:&v:&v:&v:&F\de95Z-.7LMjk()[ ] [ ] father deceased for ___ years Other (specify) [ ] [ ] [ ] Describe overall childhood experience (check all that apply) [ ] Outstanding home environment [ ] Average home environment [ ] Chaotic home environment [ ] Someone in the household was an alcoholic or drug abuser [ ] I experienced sexual abuse from others [ ] I experienced physical abuse from others [ ] I experienced emotional abuse from others [ ] I witnessed physical/verbal/sexual abuse of others III. Your Social Support System: [ ] Spouse/partner is only friend [ ] I have many friends [ ] I have a few close friends [ ] I dont have any friends [ ] Parents/extended family are only source of support IV. Your Sexuality [ ] Heterosexual [ ] Bisexual [ ] Homosexual [ ] Prefer not to identify Age of first sex experience _____ Currently sexually active with a partner? Often ____ Occasionally _____ Not at all _____ Currently sexually satisfied with a partner? Often ____ Occasionally _____ Not at all _____ V. Your Financial Situation (check all that apply) [ ] No current financial problems [ ] Large indebtedness [ ] Impulsive spending [ ] Relationship conflicts over finances [ ] Unstable work history VI. Your Work Situation [ ] Employed and satisfied [ ] Employed and unsatisfied [ ] Unemployed and satisfied [ ] Unemployed and unsatisfied 23789:y~'(,- ' H ˽zzzzzzzzpdphleZhU56CJhleZhU5CJhleZhU>*CJOJQJhleZhUCJOJQJhleZhU5CJOJQJhb*hU5CJOJQJhvhU5OJQJhleZhU5CJOJQJ hleZhUhU hU0J jhleZhU0JhleZhUCJhleZh4ak5CJOJQJ#19: l  @ B< ""@^gdU  @ B< ""^gdU @ ^gdU @ B@ @ B@^gdUgdU p^p`gdU  @ B@gdU-`  h i  = ^gdU^gdUgdU @ B@ @ ^gdU @ B^gdU ^gdUH i = > [ \ g \ ] ^ z .vy¶¬wi\OOOhleZhUCJOJQJhleZhUCJOJQJhb*hU5CJOJQJhleZhU5CJOJQJh4akhU56CJOJQJhleZhU5CJOJQJhleZhUCJhvhU5CJh4akhU56CJh4akhU5CJ h4akhUhleZhU56CJhleZhU5CJhleZhU>*CJOJQJhleZhUCJ}n\{ W  a  # a # $ & I l  y ^_`56Ok00P@0@0@0@0@000@000P000@0@0@0@0@00@0@0@00@0@00@0@0@0@0@00@0@0@0@000000000@0@0@0@00000@0@00000000@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@00000@0@0@0@0000`@0@0@0@00P@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0F\de95Z-.7LMjk()}n\{ W  a  # a # $ & I l  y ^_`56Ok @0 @0@0@0<@< VNormalCJaJmH sH tH DA@D Default Paragraph FontRiR  Table Normal4 l4a (k(No ListBOB Vftd$CJOJQJ_HmH sH tH @&@@ VFootnote ReferenceH* . z z19: l-`hi  =>[\\]^PA/N* f 4 U Z [ 4 `  ? 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Oh+'0k $ D P \ ht|'Dr. Linda YoungRelationship Inventory2.dotDr. Linda Young4Microsoft Word 11.3.5@F#@@S@Hɻp@vX GDjPICTj:d ,, MSWD ,@Times New Roman@ 2.(w -)  -)  - Q) -)  -\) - Q)  -`) -\)  -@ ) -`)  -) -@ )  -) -)  -G) -)  -f) -G)  - ) -f)  -)&Re- Q):l-)ati-)8o-)nship- Q)u -) Counse- Q)l-)in-)*g-) ) Qu-)Ce-)stionnai- Q)r-)e-)  --(Linda-[)j -) R-[). -) Young, Ph-[).D-)-.-P )  -1l(9 , Symbol -($e@ !("|200-0)38 2-+ --p)  2-(ww -(Na- Q)=m-)*e-) -) "__________________________________-(_-) - Q) -)  -\) - Q)  -`) -)  -) Dat-)Ne-) _______________-\(' %-p (w *. 2-(0 -*.I. You- Q)r-) ) Re- Q):l-)a-)tionship-\) -( )-*-Cur-c)Gr-)ent-)7 -c) R-)ela-c)2t-)ions-c)Gh-)ip-)" -c) (-)ch-c))e-)ck-)) -c) a-)l-c) l-)  that-)R -) ap-c),p-)ly) 2-@z). -) +-*@ (  )- 6)8 ) ) - ) -([ ] In-c)] -) com-c)Gm-)!i-c) t-) te-c)d-) r-c)e-)l-c) a-)tions-c)Ph-)ip(s)- )L -([ ] In-c)] -) cas-c)4u-)a-c)l-)  r-c)e-)l-c) a-) tionship(s)-P ) -(C[ ] No-c)mt-)  i-c)n-) any-)F -c) r-)e-c)l-) a-c)t-) ionship-c)z.-)  -)  -c) A-)mount-)j -) of-)# -) t-c) i-) m-c) e-) -c) s-)inc-c)2e-) -c) l-) a-c)s-)t-)  -c) s-)igni-c)@fi-)can-c)9t-)  r-c)e-)l-c) a-)tions-c)Ph-)ip-)  -) en-c)'d-)ed? -)D -) _____- )i -(q[ ] En-c)hg-)aged-)N -) _____ 1uw  )i month-c)ts-) (q (q -p(q - ) -([ ]-c)0 M-)0arrie-c)Kd-) for-); -) ____ 1( )T year-c)Qs-) ( ( - ( -([ ] -c):D-)ivorced-)| -) for-)1 -)  ____ 1G )^years-c)W -)  A-@P](r - 6)K - ) -([ ] -c):S-)epar-c)Ga-)te-c)d-) for-); -) _____ 1[ )iyear-c)Gs-@D) -i) -( - ( -(([ ] -c):W-)(idowed-)z -) for-)1 -)  ___)I y-c)e-)ar-c) s->) - ) -(V[ ]-c)0 -) Cohab-c)li-) tin-c)+g-) for-); -) _____year-c)s-0b) -(V .--(V - 6)8 ) ) - ) -([ ] Own-c) -) ch-c)'i-) ldren li-c)vv-)ing-)5 -c) w-)ith m-c)Ve-). -) -) How-c)Q m-)+any? -)Y -) ____- )T -([ ] -c):P-)artner-c)ns-) c-c)h-)ildre-c)Kn-) w-c)(i-) th me-c)].-)  -)  -) Ho-c)3w-) -c) m-)!any?-)N -) ___-c)?_O-N@) - )Y -(w ( - ( (w -(?REGA-c)wR-)DIN-c)LG-)! YOU-c)fR-) CUR-c)dR-)E-c)N-)T-) -c) RE-);L-c)A-)TIO-c)KN-)SH-c)7I-)P-) -) (-c)O-)!R-) -) MO-c)GST-)4 R-c)(E-)CE-c)9NT-); SI-c)1G-)!NIFI-c)WC-)AN-c)<T-) -c) R-)E-c)L-)A-c)T-)ION-c)NS-)HI-c)0P-) I-c)F-) YOU-)f -P )  -(oARE -c)aNO-)@T-) -) I-c)N-) O-c)*N-)E N-c)DO-)!W):- )E ( -*0What a-c)r-)e-) -) t-c)h-)e-) -c) f-)irs-c)-t-) thing-c)fs-) you-)K -) n-c)o-)t-c) i-) ced )D about you-c)r-) part-c)Vn-)e-c)r -)when-)^ -) yo-c)*u-) -c) m-)#et-)  -) ______________-(_-)_____-)i_-)____-)T_-)_____- %)i - (  -*. - 6) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) -)_______-)_-)_____-)i_-)__ 113 - %)* - (]  -*- - 6) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) -)_______-)_-)_____-)i_-)__ 1 - %)* - ( -*0What-c)c -) ini-c)-t-)ia-c) l-) ly-)  -) a-c)t-) tra-c)0ct-)ed-)' -) you to you-c)r-) part-c)Vn-)e-c)r-) w-c)(h-)en-)) -) you-)A -c) me-)6t.-) -)  -c) (-)Th-c)2e-)s-c)e-) may-)V -c) o-)r may-)i -) not-): -) in-c)"c-)lu-c)"d-)e-) -) t-c)h-)e-) -c) f-)irs-c)-t-) -P )  -( things you-c) -) noti-c)Ec-)ed).-P )A - (J  -*. - 6) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) -)_______-)_-)_____-)i_-)__ 1|~ - %)* - (  -*. - 6) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) -)_______-)_-)_____-)i_-)__ 1 - %)* 2-(w  )-(?What f-c){i-) rst-)0 -c) d-)isappoi-c)zn-)ted-)2 -) o-c)r-) fru-c)?s-)tr-c)a-)ted-)2 -) you abou-c)t-) you-c)Kr-) par-c)Ht-)ner?-P )P - (o -*0_______-)_-)_____-)i_-)_____-)i_-)_____-)i_-)_____-)i_-)_____-)i_-)_____-)i_-)____-)T_-)_______-)_-)_____-)i_-)_____-)i_-)_____-)i_-)_____-)i_-)_____-)i_-)_____-)i_-)__- %)* - ( -*0____)T___-)?_-)_____-)i_-)_____-)i_-)_____-)i_-)_____-)i_-)_____-)i_-)_____-)i_-)____-)T_-)_______-)_-)_____-)i_-)_____-)i_-)_____-)i_-)_____-)i_-)_____-)i_-)_____-)i_-)__- %)* %-p ( , *+  )-*.How wou-c)l-) d-) -) you-c)A d-)"e-c)s-)c-c)r-)ib-c)"e-) you-c)Kr-) ) mo-c)5s-)t typ-c)Hi-) ca-c)'l-)  con-c)Hf-)l-c) i-) ct-)  -) st-c)y-)le -c)(i-) n-) -c) r-)elatio-c)`n-)sh-c)'i-) ps?-)< -P )  -( Avoid conf-c)l-) i-c) c-)t-)  -) by-c)* wi-)5 thdrawing-c),-)  c-c)h-)anging-)q -) t-c) h-)e-) -) su-c)%b-)j-c) e-)c-c)t-)  or-)- -) igno-c)Jr-)ing-)5 -)  [-) -)  ]-P ) -( Smooth-c) -) confl-c)Ui-) c-c)t-)  b)y -c)s-)aying-)\ -) wh-c)3a-)t my-)K -) pa-c)'r-)tner-)@ -c) w-)an-c)'t-) s to-); -) h-c)e-)ar-)  -) or-)# -) doing-8)_ -) wha-c)Et-)  h-c)e-)/sh-c)0e-) wa-c):n-)ts me to-) -) do-c)* [-) -)  -) ]-P ) -(  Confront conf-c)li-)c-c)t-)  by-)4 -) sa-c)"y-)ing-)5 -) e-c)x-)a-c)c-)tly wha-c){t-)  I am-)U -) up-c)*s-)e-c)t-)  abou-c)[t-) , l-c) i-) ste-c)-n-)ing-)5 -c) c-)arefu-c)Ul-) ly to-)K -) m-c) y-) part-c)Jn-)er and-)g -) nego-c)Qt-) i-c) a-)ting agr-c)e-)e-c)m-)!ent-c)2s-) [ -)# -) ]- ) -( D Confront conf-c)li-)c-c)t-)  by-)4 -) shoutin-c)zg-),-)  -) c-c)u-)t-c) t-) ing-)5 -) off-c)1 -) pa-c)'r-)tner-c)Ns-) words, -c)m-)! aking thre-c)a-)ts-) -) o-c)r-) de-c)1m-)!ands, w-c)e-)aring-)U -) h-c)i-) m-)  -) or-c)# h-) er-)  -) down-c)] -) [ -) -) ]-P ) -( t Confront conf-c)li-)c-c)t-)  by-)4 -) b-c)e-)ing-)5 -) outwar-c)sd-)ly-)  -) ag-c)'r-)e-c)e-)abl-c)2e-) bu-c)4t-)  cove-c)Xr-) tly going-) -) ag-c)'a-)ins-c)0t-)  my-)? -c) p-)artne-c)Rr-) [-Root Entry Fd1Table#'WordDocument0SummaryInformation(8k  !"#$%&'()*+pstuvwxyz{|}~DocumentSummaryInformation8CompObjXObjectPoolA'SpA'Sp0Tabler.<@< VNormalCJaJmH sH tH DA@D Default Paragraph FontRiR  Table Normal4 l4a (k(No ListBOB Vftd$CJOJQJ_HmH sH tH @&@@ VFootnote ReferenceH*. z zF\de73X+,5JKhi&'{lZy U  _  ! _ ! 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Oh+'0k $ D P \ ht|'Dr. Linda YoungRelationship Inventory2.dotDr. Linda Young3Microsoft Word 11.3.5@@@S@Hɻp@hX GliPICTibd ,, MSWD ,@Times New Roman@ 2.(w -)  -)  - Q) -)  -\) - Q)  -`) -\)  -@ ) -`)  -) -@ )  -) -)  -G) -)  -f) -G)  - ) -f)  -)&Re- Q):l-)ati-)8o-)nship- Q)u -) Counse- Q)l-)in-)*g-) ) Qu-)Ce-)stionnai- Q)r-)e-)  --(Linda-[)j -) R-[). -) Young, Ph-[).D-)-.-P )  -1l(9 , Symbol -($e@ !("|200-0)38 2-+ --p)  2-(ww -(Na- Q)=m-)*e-) -) "__________________________________-(_-) - Q) -)  -\) - Q)  -`) -)  -) Dat-)Ne-) _______________-\(' %-p (w *. 2-(0 -*.I. 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YOU-c)fR-) CUR-c)dR-)E-c)N-)T-) -c) RE-);L-c)A-)TIO-c)KN-)SH-c)7I-)P-) -) (-c)O-)!R-) -) MO-c)GST-)4 R-c)(E-)CE-c)9NT-); SI-c)1G-)!NIFI-c)WC-)AN-c)<T-) -c) R-)E-c)L-)A-c)T-)ION-c)NS-)HI-c)0P-) I-c)F-) YOU-)f -P )  -(oARE -c)aNO-)@T-) -) I-c)N-) O-c)*N-)E N-c)DO-)!W):- )E ( -*0What a-c)r-)e-) -) t-c)h-)e-) -c) f-)irs-c)-t-) thing-c)fs-) you-)K -) n-c)o-)t-c) i-) ced )D about you-c)r-) part-c)Vn-)e-c)r -)when-)^ -) yo-c)*u-) -c) m-)#et-)  -) ______________-(_-)_____-)i_-)____-)T_-)_____- %)i - (  -*. - 6) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) -)_______-)_-)_____-)i_-)__ 113 - %)* - (]  -*- - 6) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) -)_______-)_-)_____-)i_-)__ 1 - %)* - ( -*0What-c)c -) ini-c)-t-)ia-c) l-) ly-)  -) a-c)t-) tra-c)0ct-)ed-)' -) you to you-c)r-) part-c)Vn-)e-c)r-) w-c)(h-)en-)) -) you-)A -c) me-)6t.-) -)  -c) (-)Th-c)2e-)s-c)e-) may-)V -c) o-)r may-)i -) not-): -) in-c)"c-)lu-c)"d-)e-) -) t-c)h-)e-) -c) f-)irs-c)-t-) -P )  -( things you-c) -) noti-c)Ec-)ed).-P )A - (J  -*. - 6) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) -)_______-)_-)_____-)i_-)__ 1|~ - %)* - (  -*. - 6) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) -)_______-)_-)_____-)i_-)__ 1 - %)* 2-(w  )-(?What f-c){i-) rst-)0 -c) d-)isappoi-c)zn-)ted-)2 -) o-c)r-) fru-c)?s-)tr-c)a-)ted-)2 -) you abou-c)t-) you-c)Kr-) par-c)Ht-)ner?-P )P - (o -*0_______-)_-)_____-)i_-)_____-)i_-)_____-)i_-)_____-)i_-)_____-)i_-)_____-)i_-)____-)T_-)_______-)_-)_____-)i_-)_____-)i_-)_____-)i_-)_____-)i_-)_____-)i_-)_____-)i_-)__- %)* - ( -*0____)T___-)?_-)_____-)i_-)_____-)i_-)_____-)i_-)_____-)i_-)_____-)i_-)_____-)i_-)____-)T_-)_______-)_-)_____-)i_-)_____-)i_-)_____-)i_-)_____-)i_-)_____-)i_-)_____-)i_-)__- %)* %-p ( , *+  )-*.How wou-c)l-) d-) -) you-c)A d-)"e-c)s-)c-c)r-)ib-c)"e-) you-c)Kr-) ) mo-c)5s-)t typ-c)Hi-) ca-c)'l-)  con-c)Hf-)l-c) i-) ct-)  -) st-c)y-)le -c)(i-) n-) -c) r-)elatio-c)`n-)sh-c)'i-) ps?-)< -P )  -( Avoid conf-c)l-) i-c) c-)t-)  -) by-c)* wi-)5 thdrawing-c),-)  c-c)h-)anging-)q -) t-c) h-)e-) -) su-c)%b-)j-c) e-)c-c)t-)  or-)- -) igno-c)Jr-)ing-)5 -)  [-) -)  ]-P ) -( Smooth-c) -) confl-c)Ui-) c-c)t-)  b)y -c)s-)aying-)\ -) wh-c)3a-)t my-)K -) pa-c)'r-)tner-)@ -c) w-)an-c)'t-) s to-); -) h-c)e-)ar-)  -) or-)# -) doing-8)_ -) wha-c)Et-)  h-c)e-)/sh-c)0e-) wa-c):n-)ts me to-) -) do-c)* [-) -)  -) ]-P ) -(  Confront conf-c)li-)c-c)t-)  by-)4 -) sa-c)"y-)ing-)5 -) e-c)x-)a-c)c-)tly wha-c){t-)  I am-)U -) up-c)*s-)e-c)t-)  abou-c)[t-) , l-c) i-) ste-c)-n-)ing-)5 -c) c-)arefu-c)Ul-) ly to-)K -) m-c) y-) part-c)Jn-)er and-)g -) nego-c)Qt-) i-c) a-)ting agr-c)e-)e-c)m-)!ent-c)2s-) [ -)# -) ]- ) -( D Confront conf-c)li-)c-c)t-)  by-)4 -) shoutin-c)zg-),-)  -) c-c)u-)t-c) t-) ing-)5 -) off-c)1 -) pa-c)'r-)tner-c)Ns-) words, -c)m-)! aking thre-c)a-)ts-) -) o-c)r-) de-c)1m-)!ands, w-c)e-)aring-)U -) h-c)i-) m-)  -) or-c)# h-) er-)  -) down-c)] -) [ -) -) ]-P ) -( t Confront conf-c)li-)c-c)t-)  by-)4 -) b-c)e-)ing-)5 -) outwar-c)sd-)ly-)  -) ag-c)'r-)e-c)e-)abl-c)2e-) bu-c)4t-)  cove-c)Xr-) tly going-) -) ag-c)'a-)ins-c)0t-)  my-)? -c) p-)artne-c)Rr-) [-) -)  ]-P ) -( We -c)Ch-)ave-)9 -c) n-)ever-)G -c) h-)ad-)' -) any-)< -) conf-c)Jl-) i-c) c-)ts -)& -) [-c) -)  ]-P )  2-a jbjb110[[DP&P&P&P&$t&<H *&&&&&&&&))))))),+R.f)&&&&&))&&*)))& &&))$&))))& C P&&))$*0*).).))H H H H  Relationship Inventory Linda R. Young, Ph.D. (2008 Name ___________________________________ Date _______________ I. Your Relationship Current Relationship (check all that apply) [ ] In serious relationship(s) [ ] In casual relationship(s) [ ] Not in any relationship. Amount of time since last significant relationship ended? _____ [ ] Engaged _____ months [ ] Married for ____ years [ ] Divorced for ____years [ ] Separated for _____years [ ] Widowed for ___ years [ ] Cohabiting for _____years [ ] Own children living with me. How many? ____ [ ] Partners children with me. How many? ____ REGARDING YOUR CURRENT RELATIONSHIP (OR MOST RECENT SIGNIFICANT RELATIONSHIP IF YOU ARE NOT IN ONE NOW): What are the first things you noticed about your partner when you met _______________________________ ________________ ________________ What initially attracted you to your partner when you met. (These may or may not include the first things you noticed). ________________ ________________ What first disappointed or frustrated you about your partner? _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ How would you describe your most typical conflict style in relationships? Avoid conflict by withdrawing, changing the subject or ignoring [ ] Smooth conflict by saying what my partner wants to hear or doing what he/she wants me to do [ ] Confront conflict by saying exactly what I am upset about, listening carefully to my partner and negotiating agreements [ ] Confront conflict by shouting, cutting off partners words, making threats or demands, wearing him or her down [ ] Confront conflict by being outwardly agreeable but covertly going against my partner [ ] We have never had any conflicts [ ] II. Your Family of Origin With whom did you live during childhood? Parents' current marital status: [ ] married to each other Entire Part of Not [ ] separated for __ years childhood childhood at all [ ] divorced for ___years Mother [ ] [ ] [ ] [ ] mother remarried ___ times Father [ ] [ ] [ ] [ ] father remarried ___ times Stepmother [ ] [ ] [ ] [ ] mother involved with someone Stepfather [ ] [ ] [ ] [ ] father involved with someone Brother(s) [ ] [ ] [ ] [ ] mother deceased for ___years Sister(s) [ ] [ ] = > [ \ \ ] ^ P A d^gdU0^0gdUgdU^gdU^gdU /N*fra FN @^gdU FN #$@@^gdU FN #$@@^gdU FN r#$@@@^gdU FN #$@@@^gdU FN $@^gdU @d^gdU d^gdU ")*UZ4_ !#VXY|}个ƪۓ͸ۋhleZhU5hleZhU5CJhb*hUCJOJQJhb*hU5CJOJQJhleZhU5CJOJQJ hleZhUhleZhU5CJOJQJhleZhUCJhleZhUCJOJQJhleZhU>*CJOJQJ5f4UZ[4`^gdU  @@^gdU`gdU FN 4 @@^gdU FN  @@@^gdU FN  @@^gdU FN @@^gdU?Yz<_!" @ &^gdU @ &J(*(^gdU  @ &J(gdU^gdU @ &J(^gdU @ &(^gdU   @^gdUgdU"#Y}.Lj^gdUgdU @ &D%`'(^gdU  N ^gdU N (^gdU @ &(^gdU @ &(^gdU @ &^gdU..hleZh_TCJhleZh_T5CJOJQJhU hvhU":pU/ =!"#*$v% Counseling QuestionnaireGay [ ] Lesbian [ ] Translabel) -)  ]-P ) -( We -c)Ch-)ave-)9 -c) n-)ever-)G -c) h-)ad-)' -) any-)< -) conf-c)Jl-) i-c) c-)ts -)& -) [-c) -)  ]-P )  2-(  *: *9 *: *9 *: *9  ! ! ! !  ! ! !  ! ! !  ! ! !  ! ! !  ! ! !  ! ! !  ! ! !  ! committeda jbjb1112[[DP&P&P&P&$t&<H *&&&&&&&&))))))),+R4.f)&&&&&))&&*)))& &&))$&))))& C P&&))$*0*).).))H H H H  Relationship Inventory Linda R. Young, Ph.D. (2008 Name ___________________________________ Date _______________ I. Your Relationship Current Relationship (check all that apply) [ ] In serious relationship(s) [ ] In casual relationship(s) [ ] Not in any relationship. Amount of time since last significant relationship ended? _____ [ ] Engaged _____ months [ ] Married for ____ years [ ] Divorced for ____years [ ] Separated for _____years [ ] Widowed for ___ years [ ] Cohabiting for _____years [ ] Own children living with me. How many? ____ [ ] Partners children with me. How many? ____ REGARDING YOUR CURRENT RELATIONSHIP (OR MOST RECENT SIGNIFICANT RELATIONSHIP IF YOU ARE NOT IN ONE NOW): What are the first things you noticed about your partner when you met _______________________________ ________________ ________________ What initially attracted you to your partner when you met. (These may or may not include the first things you noticed). ________________ ________________ What first disappointed or frustrated you about your partner? _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ How would you describe your most typical conflict style in relationships? Avoid conflict by withdrawing, changing the subject or ignoring [ ] Smooth conflict by saying what my partner wants to hear or doing what he/she wants me to do [ ] Confront conflict by saying exactly what I am upset about, listening carefully to my partner and negotiating agreements [ ] Confront conflict by shouting, cutting off partners words, making threats or demands, wearing him or her down [ ] Confront conflict by being outwardly agreeable but covertly going against my partner [ ] We have never had any conflicts [ ] II. Your Family of Origin With whom did you live during childhood? Parents' current marital status: [ ] married to each other Entire Part of Not [ ] separated for __ years childhood childhood at all [ ] divorced for ___years Mother [ ] [ ] [ ] [ ] mother remarried ___ times Father [ ] [ ] [ ] [ ] father remarried ___ times Stepmother [ ] [ ] [ ] [ ] mother involved with someone Stepfather [ ] [ ] [ ] [ ] father involved with someone Brother(s) [ ] [ ] [ ] [ ] mother deceased for ___years Sister(s) [ ] [ ] = > [ \ \ ] ^ P A d^gdU0^0gdUgdU^gdU^gdU /N*fra FN @^gdU FN #$@@^gdU FN #$@@^gdU FN r#$@@@^gdU FN #$@@@^gdU FN $@^gdU @d^gdU d^gdU ")*UZ4_ !#VXY|}个ƪۓ͸ۋhleZhU5hleZhU5CJhb*hUCJOJQJhb*hU5CJOJQJhleZhU5CJOJQJ hleZhUhleZhU5CJOJQJhleZhUCJhleZhUCJOJQJhleZhU>*CJOJQJ5f4UZ[4`^gdU  @@^gdU`gdU FN 4 @@^gdU FN  @@@^gdU FN  @@^gdU FN @@^gdU?Yz<_!" @ &^gdU @ &J(*(^gdU  @ &J(gdU^gdU @ &J(^gdU @ &(^gdU   @^gdUgdU"#Y}.Lj^gdUgdU @ &D%`'(^gdU  N ^gdU N (^gdU @ &(^gdU @ &(^gdU @ &^gdU..0hleZh_TCJOJQJhleZh_TCJhleZh_T5CJOJQJhU hvhU":pU/ =!"#*$v% Counseling QuestionnaireGay [ ] Lesbian [ ] Translabel